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오늘은 보험금 청구 시 흔히 발생하는 질병 코드번호 문제에 대해 알아보겠습니다. 많은 분들이 이런 질문을 자주 하시죠.
보험금을 청구할 때 이러한 문제들이 종종 발생하곤 합니다. 오늘은 이러한 문제를 해결하는 방법에 대해 자세히 알아보겠습니다.
질병코드번호는 질병 분류번호 또는 질병 분류 코드라고도 불리며, 우리나라 통계법을 근거로 사용하는 정확한 명칭은 한국 표준질병 사임분류입니다.
병원에서 의사의 진료를 받고 나면 우리는 진단명을 확인할 수 있는데, 이는 인체에서 발생할 수 있는 모든 질환에 대해 통계 목적으로 알파벳 A부터 Z까지 분류 번호를 정해 놓은 것입니다. 이 질병 코드번호는 보험금이 지급되는지 여부를 판가름하기 때문에 매우 중요한 역할을 합니다.
질병코드번호는 실손의료비, 입원 일당, 각종 진단자금, 수술 급여금, 사망보험금 등의 지급기준에 영향을 미칩니다. 예를 들어, 암 진단을 받는 경우에는 질병 코드번호에 따라 악성 생물, 제자리암, 유사 경계성 종양, 피부암 등으로 분류되기 때문에 담보별로 보험금의 차이가 발생할 수 있습니다.
보험약관에는 보상하는 질병 분류 코드가 명시되어 있지만, 질병 코드번호가 해당 분류표에 있다고 해서 반드시 지급되는 것은 아닙니다. 반대로, 약관 분류표에 해당되지 않더라도 달리 해석되어 지급받을 수 있는 경우도 있습니다. 진단서의 질병 분류 코드는 보험금 지급의 절대적인 기준이 아니라는 점을 기억하셔야 합니다.
특히 암의 경우에는 조직검사 내용과 진단서상의 질병 코드번호가 상이할 수 있습니다. 암은 조직 검사를 판독하는 병리 의사가 따로 있기 때문에 이들이 내려준 질병 코드번호가 사실과 다를 수도 있습니다.
급성 심근경색, 허혈성 심장질환, 뇌혈관 질환 진단비의 경우에도 질병 코드번호가 약관 기준에 맞다고 해서 무조건 지급되는 것은 아닙니다. 이는 보험금 지급의 대원칙이 질병의 진단 확정을 요건으로 하고 있기 때문입니다. 보험에서 진단비 상품을 만든 취지를 이해하시면 됩니다.
일반적으로 암 진단비가 1000만원이라고 하면 암 진단을 받았을 경우 그 질병을 치료하기 위해 드는 비용을 지급하는 것입니다.
보험회사에서는 해당 질병이 별다른 이상 소견이 없거나 최종 진단이 아닌 단순히 의심할 수 있는 수준이라고 하면 진단비 지급이 어렵다고 합니다. 질병 코드번호에 문제가 없더라도 보험금 지급 요건을 충족하지 못하여 발생하는 보험금 분쟁 사례는 흔히 일어납니다.
의사가 한 번 진단서를 발급하면 그것을 바꾸기는 매우 어렵습니다. 의사가 부여한 질병 코드번호가 반드시 정답이라고 볼 수는 없습니다.
의사의 진단명은 주관적일 수 있어 환자의 병 상태를 나타내는 진단명과 질병 분류 코드는 반드시 일치하지 않을 수 있습니다. 따라서 진단명과 질병 코드번호는 보험금 지급 과정에서 절대적인 기준이 될 수 없다는 점을 기억해야 합니다.
다음 시간에는 더욱 알찬 정보로 찾아뵙겠습니다. 감사합니다!
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